Το ενδομήτριο, δηλαδή το εσωτερικό τοίχωμα της μητρικής κοιλότητας διαδραματίζει σπουδαίο ρόλο στην αναπαραγωγή. Μια εβδομάδα μετά την ωορρηξία, το γονιμοποιημένο ωάριο που βρίσκεται στο στάδιο βλαστοκύστης 6ης ημέρας αρχίζει να εμφυτεύεται στο ενδομήτριο, που βρίσκεται στην δεκτική φάση. Ο συγχρονισμός της εμβρυικής ανάπτυξης με την ωρίμανση του ενδομητρίου είναι ουσιώδης για την έναρξη της εμφύτευσης (το λεγόμενο παράθυρο). Διεισδύοντας στον μικρόκοσμο του ενδομητρίου με το μικροσκόπιο ηλεκτρονικής σάρρωσης που απεικονίζει πανοραμικά τις επιφάνειες των κυττάρων και των ιστών, βλέπουμε ότι όσο διαρκεί η δεκτική φάση οι επιφάνειες των κυττάρων αλλάζουν δραματικά: οι μικρολάχνες που μοιάζουν με τριχίδια αντικαθίστανται από μεγαλύτερους σχηματισμούς σαν μανιτάρια η λουλούδια, τα λεγόμενα πινοπόδια.
Από μελέτες δικές μου αλλά και άλλων ερευνητών φάνηκε ότι τα πινοπόδια είναι αξιόπιστος δείκτης της δεκτικότητας του ενδομητρίου. Τα πινοπόδια εμφανίζονται μόνο για 2-3 ημέρες στην μέση εκκριτική φάση του μητρικού κύκλου. Οι ακριβείς ημέρες του κύκλου που εμφανίζονται μπορεί να διαφέρουν από γυναίκα σε γυναίκα. Εξετάζοντας τα πινοπόδια σε γυναίκες με επανειλημμένες αποτυχημένες εμβρυομεταφορές φάνηκε ότι σε αρκετές περιπτώσεις το παράθυρο «άνοιγε» νωρίτερα η αργότερα απ’ ότι αναμένονταν. Αξιοποιώντας αυτήν την πληροφορία τροποποιήθηκε αντίστοιχα η ημέρα εμβρυομεταφοράς με στόχο τον βέλτιστο συγχρονισμό εμβρύου-μήτρας, με καλά αποτελέσματα. Ακολουθώντας την έννοια αυτή του εξατομικευμένου παράθυρου εμφύτευσης αναπτύχτηκαν μεταγενέστερα και άλλες μέθοδοι υπολογισμού του, με πιο επικρατές το μοριακό «ΕΡΑ τεστ».
Αυτή η αλλαγή της ημέρας εμβρυομεταφοράς βοήθησε να μείνουν έγκυες αρκετές γυναίκες που είχαν αποτύχει σε προηγούμενες προσπάθειες. Εν τούτοις, υπήρχαν πολύ περισσότερες που δεν είχαν να ωφεληθούν από έναν καλύτερο συγχρονισμό εμβρύου- μήτρας. Ήταν φανερό πως κάτι άλλο έφταιγε γι’ αυτές τις αποτυχίες, κάποιος άλλος παράγοντας έπαιζε ρόλο πολύ πιο καθοριστικό από το συγχρονισμό. Τα τελευταία χρόνια, βελτιώνοντας τις τεχνικές παρασκευής και απεικόνισης των δειγμάτων κατάφερα να δω στο μικροσκόπιο κάτι που με άφησε έκπληκτο! Στην συντριπτική τους πλειοψηφία οι γυναίκες με ιστορικό επανειλημμένων αποτυχιών στην εμφύτευση αλλά και επανειλημμένων αποβολών έχουν φλεγμονή και λοίμωξη στο ενδομήτριο (χρόνια ενδομητρίτιδα) που πολλές φορές μάλιστα είναι εκτεταμένη και με έντονες αλλοιώσεις.
Η αιτία και ο τρόπος έναρξης της χρόνιας ενδομητρίτιδας δεν είναι σαφής. Εκτρώσεις, τοκετοί, σεξουαλική δραστηριότητα και χρήση ταμπόν φαίνεται να σχετίζονται. Το βέβαιον είναι ότι πρόκειται για «ανιούσα» λοίμωξη, δηλαδή μικρόβια που βρίσκονται στον κόλπο ή στον τράχηλο καταφέρνουν με κάποιο τρόπο να διεισδύσουν στην μήτρα και ανερχόμενα μπορεί να φτάσουν μέχρι τις σάλπιγγες και να τις αποφράξουν. Η χρόνια παραμονή τους στην μήτρα είναι ύπουλη καθώς δεν δίνει έκδηλα συμπτώματα ή σημεία, μπορούμε όμως να την υποπτευθούμε από τα έξης στοιχεία: χρώμα περιόδου σκούρο, έντονος πόνος περιόδου (δυσμηνόρροια), πόνος κατά την επαφή (δυσπαρευνία), επίμονες κολπίτιδες, συχνές ουρολοιμώξεις και βέβαια στειρότητα, είτε ως αδυναμία σύλληψης είτε ως απώλεια της εγκυμοσύνης με την μορφή αυτόματης έκτρωσης.
Η χρόνια ενδομητρίτιδα κατά κανόνα δεν φαίνεται στις μικροβιολογικές ούτε στις ιστολογικές εξετάσεις, με αποτέλεσμα να παραμένει αδιάγνωστη. Ιστολογικά, η διάγνωση στηρίζεται σε πολύπλοκες ανοσοιστοχημικές μεθόδους με χαμηλή αξιοπιστία. Μικροβιολογικά, η λήψη δείγματος είναι προβληματική καθώς γίνεται μέσω οργάνων που έχουν μικρόβια δηλαδή κόλπου και τραχήλου, με άμεσο κίνδυνο επιμόλυνσης. Πρόσφατα αναπτύχτηκαν υπερευαίσθητες μικροβιολογικές μέθοδοι που ανιχνεύουν μόρια που αντιστοιχούν σε μικρόβια. Πέραν του κινδύνου επιμόλυνσης, η ανίχνευση των μορίων αυτών επ’ ουδενί δεν συνεπάγεται τη φυσική παρουσία των αντίστοιχων μικροβίων στο ενδομήτριο, ούτε παρέχει πληροφορίες για το αν προκαλούν βλάβες και σε ποια έκταση. Επομένως τα αποτελέσματα αυτά όπως και το λεγόμενο «μικροβίωμα» της μήτρας έχουν μάλλον θεωρητικήν αξία.
Με την μικροσκοπία ηλεκτρονικής σάρωσης η χρόνια ενδομητρίτιδα φαίνεται «ζωντανά» και σε όλο της το μεγαλείο με πληθώρα σημείων όπως είναι η παρουσία αλλοιωμένης βλέννης και εξιδρωμάτων, ερυθρών και λευκών αιμοσφαιρίων, ατροφίας και εκφύλισης του ιστού, υπερτροφικών κυττάρων και μικροπολυπόδων και τέλος με την παρουσία μικροβίων, συχνά μάλιστα διαφόρων ειδών. Γίνεται ποσοτική εκτίμηση της έκτασης των βλαβών και επίσης αναγνωρίζονται τυχόν άλλες συνοδοί αλλοιώσεις όπως π.χ. οι οφειλόμενες σε ορμονικές διαταραχές. Η Εξέταση του Νίκα έχει υψηλή αξιοπιστία, ευαισθησία και ειδικότητα μακράν κάθε άλλης όσον αφορά την διάγνωση των φλεγμονών/λοιμώξεων του ενδομητρίου και βέβαια την αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος. Επί πλέον, με την ίδια εξέταση μπορεί να εκτιμηθεί το παράθυρο της εμφύτευσης.
Η χρόνια ενδομητρίτιδα, όπως και γενικά οι χρόνιες λοιμώξεις είναι πολλές φορές επίμονες και απαιτούν παρατεταμένη θεραπεία με αντιβιώσεις, που μπορεί να χορηγούνται για αρκετές εβδομάδες. Μια καινοτομία που οι συνάδελφοι μου κι’ εγώ καταφέραμε να αναπτύξουμε είναι η τοπική θεραπεία με ενδομητρικές εγχύσεις ενδοφλεβίων σκευασμάτων αντιβιοτικών και παράλληλη χορήγηση των φαρμάκων από το στόμα. Ο συνδυασμός αυτός δεν έχει παρενέργειες και είναι πολύ πιο αποτελεσματικός από την στοματική χορήγηση μόνο. Η ασθενής ενδέχεται να δει απότομη βελτίωση στα συμπτώματα και σημεία της ενδομητρίτιδας. Η πρόοδος της θεραπείας αξιολογείται με επαναληπτική εξέταση. Δεδομένου ότι οι λοιμώξεις αυτές έχουν τάσεις υποτροπής, για να τελεσφορήσει η θεραπεία πρέπει να ακολουθηθεί άμεσα από προσπάθεια σύλληψης.
Δεδομένης της τεράστιας συχνότητας (του επιπολασμού) της χρόνιας ενδομητρίτιδας, νομίζω ότι η εξέταση μου έχει ένδειξη σε όλες ανεξαιρέτως τις υπογόνιμες γυναίκες ως βασική προκαταρκτική εξέταση μαζί με την σαλπιγγογραφία. Η άμεση εντόπιση και αντιμετώπιση τυχόν λοίμωξης στην μήτρα θα βοηθήσει το ζευγάρι να αποφύγει άστοχες θεραπείες και εν συνεχεία αν υπάρχουν οι προϋποθέσεις, να μπορέσει να επιτύχει φυσική σύλληψη. Αν πάλι χρειάζεται εξωσωματική, η αντιμετώπιση τυχόν λοίμωξης θα συμβάλλει ουσιαστικά στην επιτυχία. Ανεξήγητη υπογονιμότητα ακολουθουμένη από ανεξήγητη αποτυχία στην εμβρυομεταφορά σχεδόν πάντα υποδηλώνει την παρουσία ενδομητρίτιδας. Είναι ακριβώς η αιτία που οδηγεί άριστους συναδέλφους και εμβρυολογικά εργαστήρια στην αποτυχία, και πάμπολλα ζευγάρια στην απογοήτευση και την απόγνωση ανά την υφήλιο.
Αυτή τη στιγμήν οι άξιοι συνεργάτες μου κι εγώ εν Ελλάδι αποτελούμε παγκόσμια πρωτοπορία στην διάγνωση και θεραπεία της χρόνιας ενδομητρίτιδας, μιας νόσου που ήταν, είναι και θα είναι συχνή στον άνθρωπο όπως και στα άλλα θηλαστικά ζώα, και ο τεράστιος αντίκτυπος που έχει στην γονιμότητα μέλλει να καταδειχτεί τα προσεχή χρόνια.
Γενικά
Οι βλάβες του ενδομητρίου μπορούν να εκτιμηθούν οποιαδήποτε ημέρα μεταξύ 8ης και 25ης, σε κανονικό κύκλο 28 ημερών. Λήψη πριν ή μετά πρέπει να αποφεύγεται, καθώς το ενδομήτριο εμφανίζει στοιχεία ανάπλασης στην αρχή και εκφύλισης στο τέλος του κύκλου. Αν η βιοψία ληφθεί στην μέση εκκριτική φάση μπορεί να εκτιμηθεί και το παράθυρο εμφύτευσης.
Τρόπος λήψης
Η λήψη του ενδομητρικού ιστού γίνεται εύκολα στο γυναικολογικό ιατρείο με καθετήρα αναρρόφησης (πιπέλλα). Μπορεί να χορηγηθεί αντιβίωση προληπτικά, αρχίζοντας πριν την βιοψία. Η βιοψία μπορεί να συνδυαστεί με υστεροσκόπηση, αρκεί να ληφθεί πριν την είσοδο του υστεροσκοπίου και πάντα με πιπέλλα.
Μητρικός κύκλος και ημέρα λήψης
-Σε απλό φυσικό κύκλο 28 ημερών η καλύτερη μέρα λήψης βιοψίας είναι η 20η -21η. Μέτρηση προγεστερόνης θα δείξει αν έγινε ωορρηξία. Αν γίνει παρακολούθηση ωορρηξίας ή ωοληψία, προτιμούμε να πάρουμε βιοψία 7 ημέρες* μετά από αυτήν.
-Σε κύκλο πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας προτιμούμε επίσης να πάρουμε βιοψία 7 ημέρες* μετά από ωοληψία.
-Σε τεχνητό κύκλο με οιστρογόνο και προγεστερόνη προτιμούμε να πάρουμε βιοψία την 7η ημέρα** χορήγησης προγεστερόνης.
*αν π.χ. ήταν Δευτέρα, θα κάνουμε λήψη την επόμενη Δευτέρα.
**ως 1η ημέρα λογίζεται αυτή που αρχίσαμε την προγεστερόνη.